Infekcije nervnog sistema(infectio systema nervosum)

Infekcije CNS (centralnog nervnog sistema) su zapaljenski procesi mozga(cerebrum) i moždanih ovojnica izazvani mikroorganizmima. Zbog anatomske povezanosti u okviru infekcija CNS  opisuju se i infekcije  poglavine i  kosti lobanje.

U neurohirurgiji su najčešće zastupljene infekcije(infectio) izazvane bakterijama nespecifičnog (gnojnog) zapaljenja. To su: betahemilitički streptokok, stafilokokus aureus i epidermidis, pneumokok, enterokok, listerija, … Danas su retke specifične infekcije kao što su tuberkuloza i lues. Ulazna vrata infekcije mogu biti: povreda kože(cutis), kosti, dure (jedan od omotač mozga),… Bakterije u CNS mogu doći i indirektno i to preko krvi sa udaljenog mesta (npr upala pluća) ili direktno kao nastavak postojeće okolne infekcije (upala sinusa-sinusitis, upala srednjeg uha-otits medija, gnojenje kostiju-osteomijelitis, infekcije epikranijuma, itd).

Inficirano tkivo je u početku crveno i otečeno, a naknadno centralno dolazi do nekroze i formiranja gnoja. Gnoj čine izumrlo tkivo i posebna bela krva zrnca izmenjeni - granulociti. U zavisnosti gde se formira gnoj postoje abscesi (gnoj u upaljenom tkivu) i empijemi (gnoj u anatomski postojećem prostoru npr. gnoj u prostoru ispod tvrde moždane opne-subduralni empijem).

Najčešće infekcije su:

1. osteomyelitis cranii - gnojenje kostiju lobanje
2. empyema epidurale (epiduralni empijem)- gnojna kolekcija iznad tvrde moždane opne
3. empyema subdurale (subduralni empijem)- gnoja kolekcija ispod tvrde moždane opne
4. abscessuss cerebri (apsces mozga) - gnojna kolekcija unutar mozga
5. meningitis, meningoencephalitis - upala ovojnica mozga

Slika: CT snimak mozga. Strelica pokazuje gnojnu koleciju u čeonom režnju mozga

Slika: CT snimak mozga. Strelica pokazuje gnojnu kolekciju ispod tvrde moždane opne

Ove infekcije su često udružene, a i kada su izolovane daju sličnu kliničku sliku i dijagnostika(diagnosis) i lečenje(sanare) su isti. Sa druge strane lekar u početku sumnja da se radi o infekciji CNS, a tek kasnije diferencira o kom tipu(typus) se radi. 

Klinička slika infekcije CNS je kombinalicija lokalnih efekata infekcije na tkiva (npr. epilepsija, neurološki deficiti, zatezanje vrata, glavobolja,... ) i sistemskog odgovora na infekciju (febrilnost, malaksalost,...).

U dijagnostici se mora odgovoriti na sledeća pitanja:

1. Koji organ(organum) ili tkivo(tela) su zahvaćeni infekcijom?
2. Da li postoji i gde je gnojna kolekcija? - Na ova dva pitanja odgovor daju neuroradiološke metode sa ili bez pregleda likvora. Sumnju na infekciju postavljaju laboratorijski faktori infekcije- povišena sedimentacija, fibrinogen, C reaktivni protein, neutrofilija sa skretanjem ulevo, visok prokalcitonin
3. Da li postoje faktori koji dovode do infekcije: otitis, sinusitis, zaprljana rana, strano telo, curenje likvora na nos nakon ranije povrede, imunološki deficit,...? – Zbog toga su obavezni: pregled specijaliste za uho-grlo-nos (ORL), pregled povreda i laboratorijske analize krvi i urina.
4. Da li pored infekcije postoji i meningitis koji često dominira u kliničkoj slici i omogućava da se uzročnik otkrije u likvoru?
5. Da li se može odrediti o kom mikroorganizmu se radi? – Do uzročnika se dolazi mikrobiološkom obradom: brisa iz primarne infekcije (ukoliko postoje inficirani sinus,  infekcija rane, infekcija srednjeg uha,...); likvora (u slučaju meningitisa); krvi (u slučaju bakterijemije ili sepse) i/ili punktata gnoja (ako postoji gnojna kolekcija).
6. Da li postoji oštećenje CNS-a  i u kom stepenu (poremećaj stanja svesti, neurološki i psihički  deficit,...)?
7. Da li se radi o epidemiji? - U slučaju pojave epidemije, pogotovo kod  infekcija dobijenih u bolnici, važno jeodrediti i sve karike tzv. Vogralikovog lanca (rezervoar, izvor, putevi prenošenja, ulazna vrata i vrsta mikroorganizma).

Lečenje uvek prvo podrazumeva konzervativne (neoperativne) metode. Na prvom mestu su antibiotici(antibioticum). Takodje se daju:antiedematoznaterapija, analgetici, antipiretici, hidracija,....U slučaju da je zahvaćen CNS biraju se antibiotici koji mogu da prolaze upaljenu hematoencefalnu barijeru (barijeru krv-nervno tkivo koja propušta samo neke lekove). Izbor se vrši prema antibiogramu, ali često, zbog hitnosti uvodjenja terapije(therapia) ili pošto se ranije počela upotreba antibiotika, i empirijski. Uvek se biraju kombinacije novijih antibiotika širokog dejstva i aplikuju se parenteralno (pogotovo ako se daju empirijski).

Hirurške metode (operacija) se sprovode ukoliko se radi o težim oblicima primarne infekcije i/ili gnojnoj  kolekciji u lobanji. Primarne infekcije lica i ušiju operativno leči ORL ili maksilofacijalni hirurg. Gnojenje u lobanji leči neurohirurg. Ukoliko se gnojna kolekcija unutar lobanje ne povlači na konzervativnu terapiju važi pravilo "Ubi pus ibi evacuo!"- "Gde je gnoj odstrani ga". Razlog ovakvog stava je da se kod većine pacijenata u gnoju ne postiže dovoljna koncetracija antibiotika. Danas dominira tendencija evakuacije gnoja minimalnim hirurškim metodama (manji otvor na lobanji uz izvlačenje  gnoja špricem, ispiranje i  eventualno postavljanje drena u šupljinu još 2-3 dana). Redje se odlučujemo na veće operacije koje podrazumevaju odstranjenje i zidova gnojnih kolekcija. Ponekad je potrebno hirurško rešavanje komplikacija infekcija (hidrocefalus, kompresivna cista, fistula,…).