Tensec® plus 5mg+12.5mg film tableta

Terapijske indikacije

Esencijalna hipertenzija.

Fiksna kombinacija leka Tensec plus je indikovana u lečenju pacijenata kod kojih se krvni pritisak ne može, na adekvatan način, kontrolisati monoterapijom bisoprolola ili hidrohlortiazida.

Lek Tensec plus se primenjuje kod odraslih.

Doziranje i način primene

Fiksna dozna kombinacija leka Tensec plus se može primeniti kod pacijenata kod kojih se kontrola krvnog pritiska ne može postići primenom samo bisoprolola ili hidrohlortiazida. Preporučuje se individualna titracija doze svakom komponentom leka ponaosob. Ako je klinički opravdano, može se uzeti u obzir direktno prelaženje sa monoterapije na fiksnu kombinaciju.

Uobičajena doza je 5 mg bisoprolola i 12, 5 mg hidrohlortiazida jednom dnevno (1 tableta leka Tensec plus). Ako snižavanje krvnog pritiska nije adekvatno, doza se može povećati na 10 mg bisoprolola i 25 mg hidrohlortiazida jednom dnevno (2 tablete leka Tensec plus).

Insuficijencija jetre ili bubrega

U slučaju insuficijencije jetre ili bubrega, eliminacija hidrohlortiazidne komponente leka Tensec plus je smanjena. Ako je neophodna primena leka, poželjno je smanjiti dozu leka.

Stariji pacijenti

Nije potrebno prilagođavanje doze (videti odeljak 4.4). Deca i adolescenti

Lek Tensec plus ne treba primenjivati kod dece, s obzirom da nema iskustva u primeni ovog leka u pedijatrijskoj populaciji.

Način i dužina primene leka

Lek Tensec plus treba uzimati ujutro, tokom ili posle doručka. Tabletu treba progutati celu sa malo tečnosti. Tableta se ne sme žvakati. Dužina primene leka nije vremenski ograničena i zavisi od vrste i težine oboljenja.

Nakon dugotrajne primene, terapiju lekom Tensec plus treba postepeno smanjivati, naročito kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca, s obzirom da nagli prekid terapije može dovesti do akutnog pogoršanja stanja pacijenta (videti odeljak 4.4).

Kontraindikacije

• hipersenzitivnost na bisoprolol, hidrohlortiazid ili druge tiazide, sulfonamide ili na bilo koju drugu pomoćnu supstancu u leku Tensec plus
• akutna srčana insuficijencija ili tokom faze dekompenzacije srčane insuficijencije koja zahteva i.v. primenu inotropne terapije
• kardiogeni šok
• AV blok II ili III stepena (bez pejsmejkera)
• sick-sinus sindrom
• SA blok
• bradikardija sa srčanom frekvencom <60/min pre započinjanja terapije
• teška bronhijalna astma ili teška hronična opstruktivna bolest pluća
• uznapredovala faza periferne vaskularne bolesti ili Raynaud-ov sindrom
• nelečeni feohromocitom (videti odeljak 4.4)
• metabolička acidoza
• teška bubrežna insuficijencija sa oligurijom ili anurijom (klirens kreatinina <30 ml/min i/ili serumski kreatinin > 1,8 mg/100 ml)
• akutni glomerulonefritis
• hepatička prekoma i koma
• hipokalemija rezistentna na terapiju
• teška hiponatrijemija
• hiperkalcemija
• giht
• trudnoća (videti odeljak 4.6)
• dojenje (videti odeljak 4.6)
• istovremena primena floktafenina ili sultoprida (videti odeljak 4.5)

Posebna upozorenja

Terapiju ovim lekom ne treba naglo prekidati, naročito kod pacijenata sa koronarnim oboljenjem srca, s obzirom da to može dovesti do pogoršanja stanja pacijenta (videti odeljak 4.2).

U sledećim stanjima je potrebno posebno praćenje zdravstvenog stanja pacijenta:

• srčana insuficijencija (kod pacijenata sa udruženom stabilnom hroničnom srčanom insuficijencijom, potrebno je započeti monoterapiju bisoprololom prateći preporuke za titraciju doze leka)
• bronhospazam (bronhijalna astma, opstruktivna bolest pluća)
• istovremena terapija sa inhalacionim anesteticima
• dijabetes melitus sa velikim kolebanjima vrednosti glukoze u krvi; mogu biti maskirani simptomi hipoglikemije
• stroga dijeta
• desenzibilizacija u toku
• AV blok I stepena
• Prinzmetalova angina pectoris
• okluzivna bolest perifernih arterija (pojačani simptomi mogu da se jave naročito na početku terapije)
• hipovolemija
• disfunkcija jetre
  U slučaju bronhijalne astme ili drugih hroničnih opstruktivnih bolesti pluća, koje mogu dati simptome, potrebno je istovremeno sa lekom Tensec plus primeniti i bronhodilatatore. Povremeno, kod pacijenata sa astmom može se povećati otpor u disajnim putevima, zbog čega je potrebno povećati dozu β2- simpatomimetika.
  Kao rezultat disbalansa tečnosti i elektrolita može doći do pogoršanja metaboličke alkaloze.
  Kao i kod drugih beta-blokatora, bisoprolol može povećati osetljivost prema alergenima i težinu anafilaktičke reakcije. Terapija adrenalinom ne daje uvek očekivane terapijske efekte.
  Pacijenti sa psorijazom ili sa anamnestičkim podatkom o ranijoj psorijazi trebalo bi da uzimaju beta- blokatore (npr. bisoprolol) samo nakon pažljive procene koristi i rizika.
  Kod pacijenata sa feohromocitomom, beta-blokatori (npr. bisoprolol) se ne smeju primenjivati dok se ne sprovede blokada α-receptora.
  Terapija beta-blokatorima (npr. bisoprolol) može maskirati simptome tireotoksikoze. Prijavljeni su slučajevi akutnog holecistitisa kod pacijenata sa holelitijazom.
  Disbalans elektrolita i tečnosti
  Kao posledica prisutne hidrohlortiazidne komponente dugotrajna terapija lekom Tensec plus može dovesti do disbalansa elektrolita i tečnosti, naročito do hipokalemije i hiponatrijemije, kao i do hipomagnezijemije, hipohloremije i hiperkalcemije. Hipokalemija može izazvati teške aritmije, a u nekim slučajevima i letalan torsades de pointes.
  Kod pacijenata sa hiperurikemijom je povećan rizik od napada gihta.
  Tokom dugotrajne terapije lekom Tensec plus potrebno je redovno pratiti vrednosti serumskih elektrolita (posebno kalijuma, natrijuma i kalcijuma), kreatinina i ureje, holesterola i triglicerida, mokraćne kiseline i šećera u krvi.
  Napomena:
  Tokom dugotrajne terapije lekom Tensec plus potrebno je da pacijenti vode računa o tome da unose dovoljne količine tečnosti i usled povećanog gubitka kalijuma unose hranu bogatu kalijumom (npr. banane, povrće, orahe). Gubitak kalijuma se može smanjiti ili sprečiti istovremenom terapijom diureticima koji štede kalijum.
  Opšta anestezija
  Kod pacijenata koji se uvode u opštu anesteziju, beta-blokatori smanjuju pojavu aritmija i ishemiju miokarda u toku indukcije anestezije, intubacije, kao i postoperativno. Danas se preporučuje da se kod operacije ne prekida primena beta-blokatora. Anesteziolog bi trebalo da bude obavešten o terapiji beta-blokatorima, jer postoji mogućnost interakcije sa drugim lekovima, što može dovesti do bradiaritmije, smanjenja refleksne tahikardije i smanjenja refleksne sposobnosti kompenzacije izgubljene krvi. Ako se smatra da je prekid terapije beta-blokatorima pre operacije neophodan, dozu treba smanjivati postepeno do potpune obustave otprilike 48 sati pre anestezije.
  U retkim slučajevima, javile su se fotosenzitivne reakcije na tiazidne diuretike. U slučaju da je terapija neophodna, savetuje se zaštita delova tela koji su izloženi suncu ili veštačkim UV zracima. Ako se tokom terapije jave fotosenzitivne reakcije, preporučuje se prekid terapije.
  Aktivni sportisti moraju da imaju u vidu da ovaj lek sadrži supstancu koja može dati pozitivnu reakciju na doping testu.

Interakcije

Opšte informacije

Treba uzeti u obzir da efekat pojedinih lekova može biti narušen usled promenjenih vrednosti kalijuma u serumu.

Kombinacije koje su kontraindikovane

Floktafenin: u slučaju šoka indukovanog floktafeninom ili hipotenzije, beta-blokatori će smanjiti kardiovaskularne kompenzatorne reakcije (videti odeljak 4.3)

Sultoprid: povećan rizik od ventrikularnih aritmija, naročito torsades de pointes (videti odeljak 4.3)

Ne preporučuje se istovremena primena sa:

Kalcijumskim antagonistima tipa verapamila i u manjoj meri tipa diltiazema: negativan efekat na kontraktilnost miokarda i AV sprovođenje. Intravenska primena kalcijumskih antagonista tipa verapamila kod pacijenata na terapiji beta-blokatorima može dovesti do teške hipotenzije i AV bloka.

Antihipertenzivima sa centralnim delovanjem kao što je npr. klonidin i ostali (npr. metildopa, moksonidin, rezerpin): istovremena terapija sa antihipertenzivima sa centralnim dejstvom može dovesti do pogoršanja srčane insuficijencije usled smanjenja centralnog simpatičkog tonusa (smanjena srčana frekvenca i ejekciona frakcija, vazodilatacija). Nagli prekid terapije, naročito pre prekida terapije beta-blokatorima, povećava rizik od pojave "rebound" hipertenzije.

Litijum: lek Tensec plus može pojačati kardiotoksične i neurotoksične efekte litijuma tako što smanjuje izlučivanje litijuma.

Kombinacije koje treba primenjivati sa oprezom:

Kalcijumski antagonisti tipa dihidropiridina (npr. nifedipin, amlodipin): istovremena terapija može povećati rizik od hipotenzije, a ne može se isključiti ni mogućnost pogoršanja funkcije leve komore kao pumpe kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

Triciklični antidepresivi, barbiturati, fenotiazini i ostali antihipertenzivi: pojačavanje antihipertenzivnog efekta.

ACE inhibitori (npr. kaptopril, enalapril), antagonisti angiotenzin II receptora: tokom započinjanja terapije ACE inhibitorima, postoji rizik od značajnog pada krvnog pritiska i/ili akutne bubrežne insuficijencije kod pacijenata sa prethodnom deplecijom natrijuma, a posebno kod pacijenata sa stenozom renalne arterije.

Ako je prethodna antihipertenzivna terapija diureticima uzrokovala depleciju natrijuma, potrebno je ukinuti diuretike 3 dana pre započinjanja terapije ACE inhibitorima ili terapiju ACE inhibitorima započeti sa manjim dozama.

Antiaritmici I grupe (npr. dizopiramid, hinidin, lidokain, fenitoin, flekainid, propafenon): može biti produženo vreme AV sprovođenja i pojačani negativni inotropni efekti.

Antiaritmici III grupe (npr.amjodaron): mogu biti pojačani efekti na vreme AV sprovođenja.

Antiaritmici mogu izazvati torsades de pointes: antiaritmici I grupe (hinidin, dizopiramid) i antiaritmici III grupe (amjodaron, sotalol). Hipokalemija može doprineti pojavi torsades de pointes. Potrebno je izbeći hipokalemiju i ako je neophodno, korigovati je. Pratiti QT interval. U slučaju pojave torsades de pointes ne treba davati antiaritmike (terapija pejsmejkerom).

Lekovi koji nisu antiaritmici, a mogu indukovati torsade de pointes: astemizol, eritromicin i.v., halofantrin, pentamidin, sparfloksacin, terfenadin i vinkamin. Hipokalemija može doprineti pojavi torsades de pointes. U slučaju hipokalemije treba primenjivati lekove koji ne indukuju torsade de pointes.

Parasimpatikomimetici: kombinovana terapija može dovesti do produženja vremena AV sprovođenja i rizika od bradikardije.

Lokalna primena beta-blokatora (npr. kapi za oči u terapiji glaukoma) mogu pojačati sistemske efekte bisoprolola.

Insulin i oralni antidijabetici: pojačani efekti na smanjenje glukoze u krvi. Blokada beta-adrenoreceptora može maskirati znake hipoglikemije.

Anestetici: slabljenje efekta refleksne tahikardije i povećanje rizika od hipotenzija (videti odeljak 4.4).

Glikozidi digitalisa: produženo vreme AV sprovođenja, smanjenje srčane frekvence. Ako se tokom terapije lekom Tensec plus jave hipokalemija i/ili hipomagnezijemija, miokard može biti osetljiviji na kardiotonične glikozide, a kao rezultat toga mogu se intenzivirati njihovi efekti i neželjena dejstva.

NSAIL: smanjena efikasnost leka u snižavanju krvnog pritiska. Istovremena primena nesteroidnih antiinflamatornih lekova kod pacijenata kod kojih se javi hipotenzija može dovesti do akutne bubrežne insuficijencije.

Beta-agonisti: kombinacija sa bisoprololom može smanjiti efekte oba leka. Kada se primenjuju kod alergijskih reakcija, mogu biti potrebne veće doze adrenalina.

Simpatomimetici, agonisti alfa- i beta-receptora (npr. adrenalin, noradrenalin): moguć porast krvnog pritiska i pogoršanje intermitentnih klaudikacija. Ovakve interakcije su češće kod neselektivnih beta- blokatora.

Efekat lekova koji smanjuju vrednosti mokraćne kiseline može biti smanjen pri istovremenoj primeni sa lekom Tensec plus.

Istovremena primena leka Tensec plus i glukokortikoida, ACTH, karbenoksolona, amfotericina B, furosemida ili laksativa može dovesti do povećanog gubitka kalijuma.

Holestiramin, holestipol: smanjenje resorpcije hidrohlortiazidne komponente u leku Tensec plus.

Metildopa: u izolovanim slučajevima prijavljena je hemoliza kao rezultat stvaranja antitela na hidrohlortiazid.

Kombinacije koje treba razmotriti

Kortikosteroidi: smanjenje antihipertenzivnih efekata leka.

Meflokin: povećan rizik od bradikardije.

MAO inhibitori (izuzev MAO-B inhibitora): povećanje antihipertenzivnog efekta beta-blokatora, takođe rizik od hipertenzivne krize.

Tokom primene velikih doza salicilata mogu se pojačati toksični efekti na CNS.

Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Lek Tensec plus se ne sme uzimati tokom trudnoće, s obzirom da sadrži hidrohlortiazidnu komponentu.

Laktacija

Lek Tensec plus se ne sme uzimati tokom dojenja, s obzirom da se bisoprolol može pojaviti, a hidrohlortiazid se izlučuje u majčino mleko. Hidrohlortiazid može smanjiti stvaranje mleka.

Fertilitet

Nema podataka o uticaju leka Tensec plus na fertilitet kod ljudi.

Upravljanje vozilom

Lek Tensec plus nema ili ima neznatan uticaj na sposobnost upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama. Usled individualnih razlika u reakciji na lek, sposobnost upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama može biti oslabljena. Ovo treba imati na umu naročito na početku terapije, prilikom promene leka, kao i prilikom istovremenog konzumiranja alkohola.

Neželjena dejstva

Procena neželjenih dejstava je zasnovana na sledećim podacima o učestalosti: Veoma često (>1/10)

Često (>1/100 do <1/10) Povremeno (>1/1,000 do < 1/100) Retko (>1/10,000 do <1/1,000) Veoma retko (<1/10,000),

Nije poznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka)

Poremećaji na nivou krvi i limfnog sistema

Retko: leukopenija, trombocitopenija

Veoma retko: agranulocitoza

Poremećaji metabolizma i ishrane

Često: hiperglikemija, hiperurikemija, disbalans tečnosti i elektrolita (naročito hipokalemija i hiponatrijemija, hipomagnezijemija i hipohloremija, kao i hiperkalcemija)

Povremeno: gubitak apetita

Veoma retko: metabolička alkaloza

Psihijatrijski poremećaji Povremeno: nesanica, depresija Retko: noćne more, halucinacije

Poremećaji nervnog sistema

Često: vrtoglavica*, glavobolja*

Poremećaji na nivou oka

Retko: smanjeno stvaranje suza (uzeti u obzir ako pacijent koristi kontaktna sočiva), poremećaji vida

Veoma retko: konjunktivitis

Poremećaji na nivou uha i centra za ravnotežu

Retko: poremećaji sluha

Kardiološki poremećaji

Povremeno: bradikardija, poremećaj AV sprovođenja, pogoršanje postojeće srčane insuficijencije

Vaskularni poremećaji

Često: osećaj hladnoće ili utrnulosti u ekstremitetima

Povremeno: ortostatska hipotenzija

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Povremeno: bronhospazam kod pacijenata sa bronhijalnom astmom ili anamnestičkim podatkom o hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća

Retko: alergijski rinitis

Veoma retko: bol u grudima

Gastrointestinalni poremećaji

Često: mučnina, povraćanje, dijareja, opstipacija

Povremeno: abdominalni bol, pankreatitis

Hepatobilijarni poremećaji

Retko: hepatitis, žutica

Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva

Retko: hipersenzitivne reakcije (svrab, crvenilo, ospa, fotosenzitivnost, purpura, urtikarija)

Veoma retko: beta-blokatori mogu indukovati ili pogoršati psorijazu ili indukovati ospu sličnu psorijazi, alopeciju ili kožni lupus eritematozus.

Poremećaji mišićno-skeletnog, vezivnog i koštanog sistema

Povremeno: mišićna slabost i grčevi

Poremećaji reproduktivnog sistema i na nivou dojki

Retko: impotencija

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Često: umor*

Povremeno: astenija

Veoma retko: bol u grudima

Laboratorijska ispitivanja

Često: porast triglicerida i holesterola, glikozurija

Povremeno: porast amilaze, reverzibilni porast kreatinina i ureje u serumu

Retka: porast enzima jetre (AST, ALT)

*Ovi simptomi se javljaju naročito na početku terapije. Obično su blagi i povlače se tokom 1 do 2 nedelje.

Predoziranje

Simptomi predoziranja

Simptomi predoziranja obuhvataju bradikardiju, hipotoniju, bronhospazam, akutnu srčanu insuficijenciju i poremećaje sprovođenja na EKG-u. U slučaju bradikardije izazvane predoziranjem, primenjuje se atropin (1- 2 mg i.v.), izoprenalin ili je poterbna ugradnja privremenog pejsmejkera. Smanjenje krvnog pritiska može se lečiti intravenskom primenom plazma ekspandera i, po potrebi, vazokonstriktornih kateholaminima.

Bronhospazam se može lečiti teofilinom, derivatima teofilina ili beta-agonistima. Ako nije prošlo puno vremena od predoziranja (0-2 sata), treba razmotriti primenu aktivnog uglja i ispiranje želuca kod pacijenta. Potrebno je pratiti srčanu frekvencu, krvni pritisak, balans elektrolita, kao i vrednosti šećera u krvi. Hemodijaliza ne povećava eliminaciju bisoprolola u značajnoj meri. Nema dostupnih podataka o efikasnosti hemodijalize u eliminaciji hidrohlortiazida.

Farmakodinamika

Farmakoterapijska grupa: selektivni beta-adrenergički blokatori i tiazidi ATC kod: C07BB07 Bisoprolol

Bisoprolol je beta adrenergički blokator sa središnjim položajem u odnosu na lipofilnost/hidrofilnost. Bisoprolol ima izraženu β1-selektivnost (kardioselektivnost) bez intrinzičke simpatomimetičke aktivnosti i bez klinički značajnog efekta na stabilnost membrane.

Bisoprolol smanjuje odgovor na simpatoadrenergičko delovanje blokadom beta-receptora srca. Ovo dovodi do smanjenja srčane frekvence i kontraktilnosti srčanog mišića čime se smanjuje potrošnja kiseonika u miokardu.

Hidrohlortiazid

Hidrohlortiazid je benzotiazidni derivat koji primarno povećava izlučivanje elektrolita, a sekundarno diurezu usled izlučivanja osmotski vezane vode. Hidrohlortiazid inhibira resorpciju natrijuma pre svega u distalnim tubulima sa mogućim maksimalnim izlučivanjem u proseku 15% natrijuma koji se izluči glomerularnom filtracijom. Stepen izlučivanja hlorida u proseku odgovara izlučivanju natrijuma.

U prisustvu hidrohlortiazida, takođe se povećava izlučivanje kalijuma, što uglavnom zavisi od izlučivanja kalijuma u distalnim tubulima i sabirnim tubulima (povećana razmena jona natrijuma i kalijuma). Acidoza ili alkaloza ne utiču u značajnoj meri na efekte izlučivanja soli ili diuretske efekte hidrohlortiazida.

U početku je mali uticaj na stepen glomerularne filtracije.

Tokom dugotrajne terapije hidrohlortiazidom, izlučivanje kalcijuma putem bubrega je smanjeno, što može dovesti do hiperkalcemije. Hidrohlortiazid relaksira glatke mišiće i time smanjuje periferni vaskularni otpor. Kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina <30 ml/min i/ili serumski kreatinin >1,8 mg/100 ml) hidrohlortiazid je prividno bez efekta. Kod pacijenata sa renalnim i ADH osetljivim insipidnim dijabetesom, hidrohlortiazid ima antihipertenzivni efekat.

Farmakokinetika

Bisoprolol

Bioraspoloživost bisoprolola u formi film tableta je 90%. Nakon unosa, bisoprolol se skoro u potpunosti resorbuje (>90%). Pri "prvom prolasku" kroz jetru (efekat prvog prolaska) maksimalno 10% doze se inaktiviše tokom metabolizma leka. Visok stepen resorpcije i mali efekat prvog prolaska vode do apsolutne bioraspoloživosti od 88%. Bisoprolol se može uzeti natašte, kao i sa doručkom, bez promena u resorpciji ili bioraspoloživosti. Stepen vezivanja bisoprolola za proteine plazme je 30%.

Farmakokinetika bisoprolola nije osetljiva na patofiziološke promene proteina u plazmi, npr. porast kiselih α1-glikoproteina. Maksimalne vrednosti leka u plazmi se postižu 1-3 sata nakon primene. Kao umereno lipofilna supstanca, volumen distribucije bisoprolola pri niskom stepenu vezivanja za proteine plazme je 226

± 11 l (x ± SEM). Bisoprolol se eliminiše iz plazme na dva načina: 50% se metaboliše do inaktivnih metabolita u jetri a zatim eliminiše putem bubrega. Ostalih 50% se izlučuje putem bubrega kao neizmenjeni lek. Poluvreme eliminacije iz plazme je 10-12 sati. Vrednosti Cmax i PIK bisoprolola, pri ravnotežnoj koncentraciji, su bioekvivalentne u fiksnoj kombinaciji sa hidrohlorotiazidom u odnosu na monokomponentni preparat.

Hidrohlortiazid

Nakon oralne primene, hidrohlortiazid se resorbuje iz gastrointestinalog trakta u proseku 80%.

Sistemska raspoloživost je 71 ± 15%. Stepen vezivanja hidrohlortiazida za proteine plazme je 64%; relativni volumen distribucije je 0,5-1,1 l/kg. Kod zdravih osoba više od 95% hidrohlortiazida se putem bubrega izlučuje u neizmenjenom obliku. Poluvreme eliminacije je 2,5 sati kada je funkcija bubrega normalna. Maksimalne plazma vrednosti se obično postižu nakon 2-5 sati. Ove vrednosti se povećavaju kod oštećenja funkcije bubrega i u proseku iznose 20 sati kod pacijenata sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom. Diuretski efekat se javlja tokom 1-2 sata. Diuretski efekat traje 10-12 sati, u zavisnosti od doze a antihipertenzivno dejstvo se održava do 24 sata